Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Seit Anfang der 80er Jahre werden Stoßwellen (ESWT) in der Medizin eingesetzt. Zunächst in der Urologie um Verkalkungen in der Niere (Nierensteine) zu zerstören, ohne den Körper chirurgisch zu eröffnen. Später wurden Verkalkungen des Bewegungsapparates (z.B. an Sehnen) erfolgreich behandelt. Im Laufe der letzten Jahre hat sich das Verständnis der Wirkung der ESWT bedeutend verändert. Vereinfacht erklärt wird durch den exakten Impuls der ESWT das Gewebe spezifisch stimuliert Heilungsprozesse zu aktivieren. Dieses ist in den letzten 15 Jahren in Grundlagenstudien und klinischen Untersuchungen sehr gut erforscht worden. Im Vordergrund der biologischen Wirkung der ESWT stehen jetzt z.B. die Schmerzlinderung (durch eine Reduktion der schmerzauslösenden Substanzen) oder eine Förderung der Einsprossung von neuen Blutgefäßen (Neovaskularisation). Somit hat sich auch der Einsatz der ESWT erheblich erweitert.
Dr. Müller-Ehrenberg ist seit über 15 Jahren mit dem Einsatz von fokussierten Stoßwellen in der Orthopädie und Medizin vertraut. Er ist Mitglied im Vorstand der DIGEST (Deutschsprachige Internationale Gesellschaft für Stoßwellen-Therapie) und war an der Erarbeitung der neuen Leitlinie der Stoßwellen-Therapie beteiligt.
Die DIGEST bietet mit der medizinischen Fachkunde der ESWT die weltweit umfangreichste Fortbildung auf dem Gebiet der Stoßwellen-Therapie an. Dr. Müller-Ehrenberg ist seit vielen Jahren zertifizierter Arzt (Fachkunde ESWT) und ist Dozent und Instruktor der DIGEST im Rahmen dieser Fortbildung mit den Schwerpunkten Schmerztherapie und myofasziale Triggerpunkt-Therapie sowie ESWT und ED (erektile Dysfunktion).
Medizinische Einsatzbereiche der ESWT
Der Einsatz von fokussierten Stoßwellen ist seit vielen Jahren für die Behandlung von Beschwerden des Bewegungsapparates ein etabliertes Verfahren. Besonders auf dem Gebiet der chronischen aber auch akuten Beschwerden hat die fokussierte ESWT eine zunehmende Bedeutung erhalten.
Als etablierte sogenannte Standard-Indikationen der ESWT gelten:
- Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
- Fersensporn / Fasziitis plantaris
- Tennisarm (Epicondylopathia lateralis)
Sehr erfolgreich und auch in klinischen Studien nachgewiesen, ist der Einsatz der ESWT bei folgenden Indikationen:
- Trochanterschmerz-Syndrom (z. B. Bursitis trochanterica)
- Myofasziales Schmerzsyndrom (Triggerpunkte)
- Spastik
- Patellaspitzen-Syndrom (Jumper´s Knee)
- Fußschmerz mit oder ohne Morton Neurinom
Seit einigen Jahren gibt es sehr gute Ergebnisse für die Behandlung der Haut (z.B. Wundheilung) und im Bereich der Urologie bei der Therapie von bindegewebigen Verhärtungen (Peyronie´s desease) und der erektilen Dysfunktion (ED). Die Europäische Gesellschaft für Urologie hat 2015 die ESWT als Behandlung der ersten Wahl bei ED in ihre Leitlinien mit aufgenommen.
Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
Verkalkungen der Sehnen der Schulter (Rotatorenmanschette, hier am häufigsten M. supraspinatus) sind nicht selten. Diese müssen nicht immer Beschwerden bereiten, aber wenn sich ein entzündlicher Reizzustand im Schultergelenk entwickelt, sollte eine gezielte Therapie eingesetzt werden. Die Methode der ersten Wahl ist zweifelsohne die fokussierte ESWT, da sie exakt die Verkalkung und die umliegenden entzündlichen Strukturen erfolgreich behandelt, wie in vielen Studien erwiesen. Als besonderer Vorteil gilt die praktisch risikolose Anwendung, ohne das invasiv mit chirurgischen Maßnahmen gearbeitet werden muß. Die Wirkung beruht nicht auf der „Zertrümmerung der Verkalkung“ sondern auf dem Auslösen eines Heilungsprozesses, der erst den Schmerz und den entzündlichen Schulterreiz verringert, und später die Verkalkung auflöst und resorbiert.
Fersensporn / Fasziitis plantaris
Verkalkungen an der Ferse sind häufig und können am hinteren oder am unteren (häufiger) Anteil des Fersenbeins auftreten. Oft machen diese keine Probleme, aber bei Beschwerden ist es meist auf der Basis von akuten oder chronischen Überlastungen zu einem entzündlichen Reizzustand gekommen, der nicht nur lokale Schmerzen und Ursachen hat. Typisch ist eine entzündliche Reizung auch der umliegenden sehnigen und faszialen (bindegewebigen) Strukturen, weshalb auch die Entzündung der plantaren Faszie („Fußsohle“) mit in der Diagnose aufgeführt wird. Wichtig ist es auch diese Strukturen mit zu therapieren.
Tennisarm (Epicondylopathia lateralis)
Der chronische Tennisarm ist bekanntermaßen eine schwierig zu behandelnde Erkrankung. Der Hauptschmerz ist am Ansatzbereich der Strecksehnen des Unterarmes am seitlichen Ellenbogen. Die ESWT hat sich in Studien als erfolgreiche Therapie bewährt. Oft ist eine Fehlfunktion der gesamten „Bewegungskette der oberen Extremität,“ einschließlich der Schulter-Nacken-Muskulatur festzustellen. Entsprechend sind diese Dysfunktionen bei der Therapie zu berücksichtigen. Insbesondere sollten myofasziale Triggerpunkte in den Unterarmmuskeln behandelt werden.
Trochanterschmerz-Syndrom
Früher wurde ausschliesslich ein entzündlich gereizter Schleimbeutel (Bursitis trochanterica) für Schmerzen am seitlichen oberen Oberschenkel verantwortlich gemacht. Es hat sich herausgestellt,, dass auch andere Strukturen diese Beschwerden verursachen, und hier sind vor allem myofasziale Triggerpunkte als Schmerzursache ausgemacht worden.
Zum Behandlungskonzept gehört die Therapie der Funktionsstörungen der unteren Wirbelsäule, des Beckens und des Oberschenkels. Die fokussierte Stoßwelle ist sehr gut geeignet die schmerzauslösenden Strukturen zu exakt finden und erfolgreich zu behandeln.
Myofasziales Schmerzsyndrom (Triggerpunkte)
(siehe bitte Triggerpunkttherapie)
Spastik
Die erste Behandlung und wissenschaftliche Untersuchung für den Einsatz von fokussierten Stoßwellen auf myofasziales Gewebe wurde vor 20 Jahren mit der Therapie von spastischen Muskelverhärtungen durchgeführt. Es konnte auch in späteren Studien gezeigt werden, dass nicht nur die Schmerzen und Beschwerden verbessert wurden, sondern auch die Dosis der üblichen Injektion von Botulinumtoxin (eine der giftigsten Substanzen) signifikant reduziert werden konnte. Dies spielt eine wichtige Rolle in der Therapie dieser Erkrankung, da mittlerweile festgestellt wurde, dass Botulinumtoxin auch als schädigend für die Herzmuskulatur eingestuft wird. Mit der ESWT steht eine praktisch komplikationslose Behandlungsmethode zur Verfügung, die auch ergänzend zu den herkömmlichen Therapien eingesetzt werden kann.
Patellaspitzen-Syndrom (Jumper´s Knee)
Schmerzen am unteren Pol der Kniescheibe werden als Patellaspitzen-Syndrom,oder in der Sportmedizin als Jumper´s Knee bezeichnet. Diese Beschwerden treten typischerweise an dem Ansatzbereich der Kniescheibensehne auf, und sind meist durch eine akute oder chronische Überreizung verursacht. Die Kniescheibe (Patella) ist eigentlich ein „loser Knochen“, der an der Oberschenkelmuskulatur (M. Quadriceps) und an der Patellasehne befestigt ist. In den meisten Fällen führen muskuläre Dysbalancen auf der Basis von myofaszialen Triggerpunkten zu einer erhöhten Spannung auf dem Patellasehnenansatz und infolge dessen zu einem entzündlichen Reizzustand.
Dementsprechend muss die Behandlung des Jumper´s Knee die myofaszialen Triggerpunkte und die Funktionsstörungen der Quadricepsmuskulatur und unteren Extremität mittherapieren.
Die ESWT behandelt spezifisch sowohl die Triggerpunkte als auch die lokale Reizung der Patellaspitze. Oft ist es sinnvoll weitere Therapieverfahren (z.B. Physiotherapie) in das Behandlungskonzept einzubeziehen. Meist ist eine Reduktion der Belastung angezeigt, um die auslösenden Faktoren des entzündlichen Reizzustands abzustellen.
Fußschmerz
Die Einsatzmöglichkeiten der ESWT sind bei Fußschmerzen jeglicher Art noch nicht voll ausgeschöpft, obschon die exakte Schmerzpunktbehandlung am Fuß zielführend ist. Bisher sind sehr gute Studien zur Behandlung des Fersensporns und der Fasziitis plantaris (s.o.) vorhanden, aber die Wirksamkeit dieser Methode ist auch bei anderen Fußschmerzen festzustellen. Selbst bei Beschwerden, für die nervliche Strukturen verantwortlich gemacht werden, wie z. B. das Morton Neurinom, zeigt sich eine gute Wirkung der ESWT, und diese ist somit sicherlich mehr als eine gute Alternatve zu komplikationsreichen und oft erfolglosen Operation.
Tatsächlich gibt es viele Fußdeformitäten, die keine oder nur gering Schmerzen machen. Oft führt eine Überreizung am Fuß, wie in anderen Regionen des Bewegungsapparates auch, zu einem lokalen Schmerz, der oft von myofaszialen Strukturen verursacht wird. Die Untersuchung dieser Schmerzauslöser (Triggerpunkte) ist durch die sehr derbe Fußsohle mit der einfachen Abtastung (Palpation) nicht ausreichend möglich.
Die ESWT kann problemlos durch kräftige Strukturen auch in die tieferen Gewebeschichten des Fußes eindringen, und die Triggerpunkte exakt finden und behandeln. Der Patient erkennt „seinen Schmerz“ wieder. und durch diese Rückmeldung werden die Stoßwellen genau fokussiert eingesetzt.
Physik und Anwendung der ESWT
Die fokussierte Stoßwelle der ESWT ist eine spezielle akustische Druckwelle, die durch eine hohe positive Amplitude mit abruptem Anstieg und eine kurze Pulsdauer gekennzeichnet ist. Mit extrakorporal (= außerhalb des Körpers) erzeugten Stoßwellen wird, auf nicht-invasivem Wege, ohne die Körperoberfläche des Patienten zu beeinträchtigen, therapeutisch wirksame Energie an die Hautoberfläche gebracht und gezielt in tiefer gelegene Gewebeschichten fokussiert. Anders als bei der fokussierten Stoßwelle beruht das Wirkprinzip der ballistischen Druckwelle (auch radiale Stoßwelle genannt) auf einem Aufprallimpuls eines mit Druckluft beschleunigten Projektils auf einen Applikator, welcher der Haut direkt aufliegt. Über ein Koppelmedium, meist Ultraschallgel, breitet sich die Druckwelle divergent (unfokussiert) im Gewebe aus. Der höchste Druck und Energiewert wird auf der Haut erreicht. Die Energie und der Druck nehmen mit der dritten Potenz der Eindringtiefe schnell ab. Die großen Vorteile der fokussierten ESWT gegenüber der radialen ESWT (Druckwelle) sind die Präzision, die bessere Eindringtiefe, keine Schmerzentwicklung und Bildung von Blutergüssen der Haut und die höhere Wirksamkeit, um nur einige zu nennen.
Bei niedrigenergetischer ESWT sind bisher keine unerwünschten Nebenwirkungen festgestellt worden.